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【重磅新聞】這次臺大醫院洗腎(透析)中出現的重大醫療事故,凸顯做好透析相關領域進行內毒素的動態監控和檢測對生命安全的重要性!

發布時間:2018-06-28
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上世紀七十年代,美國曾爆發“熱原反應”的血液透析不幸事件,后調查發現是透析液中遭受到革蘭氏陰性菌的污染所致。

何為“熱原反應”, 臨床上在進行靜脈滴注大量輸液時,由于藥液中含有熱原,病人在0.5~1h內出現冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀,高熱時體溫可達40℃,嚴重者甚至可休克,這種現象稱為熱原反應。 引起熱原反應的主要原因是注射液或輸液器中污染的熱原所引起的。熱原的致熱量因菌種而異,如革蘭陰性桿菌致熱能力最強;由于注射途徑不同,引起發熱的程度也有所差異。在血透中引起的熱原反應主要是透析器和透析用水中熱原超標,在透析過程中促使患者血液中的熱原含量上升,而引起一系列的癥狀。

(一)與透析有關的內毒素污染來源

來源于水前處理系統,透析用水的處理系統包括:沉淀過濾器、軟水器、活性碳過濾器等水質前處理系統,以及逆滲透膜系統或去離子器和超過濾器等。

來源于遞送管道,管徑大小、材質和結果的不同會造成細菌滋生,甚至會形成生物膜附著在管路的表面而有利細菌的滋生,污染復用用水。

來源于透析液的污染,重碳酸鹽透析液非常容易滋長細菌。

(二)透析用水及透析液內毒素超標在透析中可能導致的臨床表現

熱原對處在興奮狀態下的機體較為敏感。目前透析中由于透析器及透析相關用水內毒素含量超標引起的癥狀有患者產生低血壓,肌肉痙攣,頭痛,發熱等,嚴重的可導致休克。發現后要檢查原因,感染者應給予抗感染治療。預防原則:嚴格執行操作要求及質控標準。


近來這樣疑似熱原引起發熱的事件屢出不鮮,這次事件中的洗腎管、透析用水都有可能存在內毒素,從而引起病人發熱甚至死亡??梢?,做好內毒素的動態監控和檢測對醫院至關重要!


臺大醫院26日下午召開記者會,坦承加護病房護理師誤接管道,并對受到影響的病人及家屬鞠躬致歉。

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圖為臺大醫院人員鞠躬致歉


臺灣大學醫學院附屬醫院日前被曝發生 " 洗腎管誤接自來水 " 事件,共有 6 名加護病房洗腎患者受到影響,其中 2 人過世。

據報道,這起案件共有 6 名加護病房重癥患者受到影響。6 名病患中,目前已有 2 位出院、2 位轉一般病房、2 位不幸過世。院方表示,由于患者過世時間距離案件發生時間已經超過兩周,院方評估本次疏失與病人后續病況無直接關連。

對于媒體質疑,臺大醫院表示,此案已由臺北市衛生局進行調查,臺大會提交報告,請大家靜待調查結果,如果臺大有錯,一定會負責到底。


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圖為洗腎示意圖

此前據臺灣《中國時報》24 日報道,這起案件基本情況如下:臺大醫院加護病房日前疑因洗腎機器接孔處標示不清,醫護人員將本應插入 RO 逆滲透水的管路,不慎接到另一條未經處理的一般自來水管線,誤將自來水輸入病患體內。醫護人員發現接錯后,立刻換回正確管線,同時向院方報告。


此事共導致 6 名患者受到影響,事后部分患者出現發燒,有 1 人數日后死亡,由于時間點接近,家屬質疑患者死因與 " 接錯管 " 事件有關。但院方表示,患者死因應與自身重癥有關,與管線接錯無太大關聯;眾多因素之間究竟是時序關系還是因果關系,臺大將秉著實事求是的精神進行驗證,但目前的證據均顯示兩者之間 " 無相關 "。


醫院內部相關人員聲稱,雖然醫護人員接錯管線,但透析機器還有透析膜最后一道保護措施。從臨床來看,接錯管線可能讓自來水內不純物質流入洗腎患者體內,但影響有限,不見得會產生立即性的傷害,不過,接錯管線確實不應該發生。院方也表示,將第一時間完成檢討,徹底改正系統性流程和設備,同時主動跟家屬說明并表達歉意。


對于此次嚴重烏龍事件,臺灣醫界人士直呼 " 太扯 ",臺當局衛生部門及臺北市衛生局也已介入調查。臺當局衛生部門稱,已請臺北市衛生局著手調查,先理清事情真相,才有辦法做后續處置。


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